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中医妇科基本理论与常见病的治疗要点

发布日期:2015-04-16    作者:管理员

 

一、 胞宫
胞宫,又名女子胞、子处、子宫、子脏、血室、胞室等。胞宫是女性的重要内生殖器官,关于女子胞的记载最早见于《内经》, 在《素问·五藏别论》里称为女子胞,在《灵枢·五色》里称为子处。《神农本草经》里称为子宫子脏,如《神农本草经》:紫石英主治女子风寒在子宫、槐实主治子脏急痛子宫一词在历代著作中多有记载。血室一词出自《金匮要略》,血室有指示肝脏、冲脉、子宫的不同解释,实际上热入血室中的血室就是指子宫而言的。胞宫一词,始见于《女科百问》:热入胞宫,寒热如疟。以后各妇产科专著里多有记载,特别自全国二版教材以来,胞宫一词为中医界所熟知,而广泛应用这一术语,因此将胞宫确定为女性内生殖器官的代表名称。
 胞宫的位置 《类经附翼》说:子宫居直肠之前,膀胱之后。其后则是唐容川的《医经精义》里记载了它的位置,并绘有图形。它位于带脉以下,小腹正中,前邻膀胱,后有直肠,下口连接阴道。
 胞宫的形态 最早记载见于《格致余论》,《景岳全书》又进一步描述说:阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,中分为二,形如合钵,一达于左,一达于右。可见中医学的子宫形态除了包括子宫的实体之外,还包括两侧的附件(输卵管、卵巢),说明中医学子宫(胞宫)的解剖范围与西医学子宫的解剖范围是不同的。此外,《素问·评热病论》说:胞脉者,属心而络于胞中,《素问·奇病论》说:胞络者系于肾。说明胞宫还有经脉直接与脏腑相连。由于中医学的子宫与西医学的子宫解剖范围是不尽相同的,所以定名为胞宫更合理,而且胞宫胞脉胞络更贴切。
胞宫的功能 《素问·上古天真论》说:月事以时下,故有子。《诸病源候论》说:风冷入于子脏,则令脏冷,致使无儿。若搏于血,则血涩壅,亦令月水不利,断绝不通。《类经》说:女子之胞,子宫是也,亦以出纳精气而成胎孕者为奇。可见胞宫有排出月经和孕育胎儿的功能。同时《内经》称女子胞为奇恒之府,说明了它的功能不同于一般的脏腑。脏是藏而不泻,腑是泻而不藏。而胞宫是亦泻亦藏,藏泻有时。它行经、蓄经,育胎、分娩,藏泻分明,各依其时,充分表现了胞宫功能的特殊性。胞宫所表现出来的功能,是人体生命活动的一部分,是脏腑、经络、气血作用的结果。

二、    冲任督带与胞宫
胞宫是体现妇女生理特点的重要器官,它与脏腑有密切的经络联系和功能联系。本节通过对冲任督带四脉的阐述,了解冲任督带四脉是如何与整体经脉联系在一起的,从而加深对中医妇科学冲任督带理论的理解。
  冲、任、督、带四脉属奇经,胞宫为奇恒之府,冲、任、督三脉下起胞宫,上与带脉交会,冲、任、督、带又上联十二经脉,因此胞宫的生理功能主要与冲、任、督、带四脉的功能有关,从而使冲、任、督、带四脉在妇女生理理论中具有重要的地位。奇经不同于十二正经,别道奇行,无表里配属,不与五脏六腑直接联通。从中医学经典理论中可以总结出冲、任、督、带四脉有四个共同特点。
第一,从形态上看,冲、任、督、带四脉属经络范畴,而有经络形象。即经有路径之意,是纵横的干线;络有网络之意,是经的分支,如罗网维络,无处不至。
第二,从功能上看,冲、任、督、带四脉有湖泽、海洋一样的功能。如《难经》说:其奇经八脉者,比于圣人图设沟渠,沟渠满溢,流于深湖,故圣人不能拘通也。《奇经八脉考》更明确说:盖正经犹夫沟渠,奇经犹夫湖泽,正经之脉隆盛,则溢于奇经。即十二经脉中气血旺盛流溢于奇经,使奇经蓄存着充盈的气血。
第三,冲、任、督、带四脉是相互联通的。《素问·痿论》记载:冲脉者,经脉之海也……皆属于带脉,而络于督脉。说明冲、带、督三脉相通。《灵枢·五音五味》记载:冲脉、任脉皆起于胞中……会于咽喉,别而络唇口。说明冲、任二脉相通。《素问·骨空论》记载:督脉者……其少腹直上者,贯脐中央,上贯心入喉,上颐环唇,上系两目之下中央。说明督、任脉相通。综前所述,冲、任、督、带四脉都是相通的,这对调节全身气血,渗灌溪谷,濡润肌肤,和协调胞宫生理功能都有重要意义。
第四,流蓄于冲、任、督、带四脉的气血不再逆流于十二正经。《难经》说:人脉隆盛,入于八脉而不环周,故十二经不能拘之。徐灵胎说:不环周,言不复归于十二经也。都明确阐述了奇经气血不再逆流于十二正经的理论观点,这犹如湖海之水不能逆流于江河、沟渠一样。
为了进一步阐述冲、任、督、带四脉在妇科理论中的地位,下面将从胞宫与各脉、脏腑的经络联系及功能联系两个方面具体说明。
(一)冲脉与胞宫 
1.冲脉与胞宫的经络联系 《灵枢·五音五味》说冲脉起于胞中,这就明确了冲脉与胞宫的经络联系。冲脉循行,有上行、下行支,有体内、体表支,其体表循行支出于气街(气冲穴)。
冲脉为奇经,它的功能是以脏腑为基础的。《灵枢·逆顺肥瘦》记载:夫冲脉者,五藏六府之海也……其上者,出于颃颡,渗诸阳……其下者,注少阴之大络,出于气街……其下者,并于少阴之经,渗三阴……渗诸络而温肌肉。说明冲脉上行支与诸阳经相通,使冲脉之血得以温化;又一支与足阳明胃经相通,故冲脉得到胃气的濡养;其下行支与肾脉相并而行,使肾中真阴滋于其中;又其渗三阴,自然与肝、脾经脉相通,故取肝、脾之血以为用。
另外,冲脉与足阳明胃经关系十分密切。胃为多气多血之腑,《灵枢·经脉》说:胃经从缺盆下乳内廉,下挟脐,入气街中,《素问·骨空论》说:冲脉者,起(出)于气街,还有《难经译释》原文说:冲脉者,起(出)于气冲,并足阳明之经,挟脐上行,至胸中而散也,都明确指出冲脉与阳明经会于气街,并且关系密切,故有冲脉隶于阳明之说。
2.冲脉与胞宫的功能联系 冲脉渗诸阳渗三阴,与十二经相通,为十二经气血汇聚之所,是全身气血运行的要冲,而有十二经之海血海之称。因此,冲脉之精血充盛,才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。
(二)任脉与胞宫 
1.任脉与胞宫的经络联系 任脉亦起于胞中,确定了任脉与胞宫的经络联系。任脉循行,下出会阴,向前沿腹正中线上行,至咽喉,上行环唇,分行至目眶下。
  同样,任脉的功能也是以脏腑为基础的。《灵枢·经脉》说:足阳明之脉……挟口环唇,下交承浆。说明任脉与胃脉交会于承浆,任脉得胃气濡养。肝足厥阴之脉,循股阴入毛中,过阴器,抵少腹,与任脉交会于曲骨;脾足太阴之脉,上膝股内前廉,入腹,与任脉交会于中极;肾足少阴之脉上膝股内后廉,贯脊属肾络膀胱,与任脉交会于关元。故任脉与肝、脾、肾三经分别交会于曲骨中极关元,取三经之精血以为养。
  2.任脉与胞宫的功能联系 任脉,主一身之阴,凡精、血﹑津﹑液等都由任脉总司,故称阴脉之海。王冰说:谓之任脉者,女子得之以妊养也,故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。任脉之气通,才能使胞宫有行经、带下、胎孕等生理功能。
(三)督脉与胞宫 
1.督脉与胞宫的经络联系 ·王冰在《黄帝内经》注解里说:督脉,亦奇经也。然任脉、冲脉、督脉者,一源而三歧也……亦犹任脉、冲脉起于胞中也。此说被后世医家所公认,如李时珍《奇经八脉考》说:督乃阳脉之海,其脉起于肾下胞中,因此督脉也起于胞中。督脉循行,下出会阴,沿脊柱上行,至项风府穴处络脑,并由项沿头正中线向上、向前、向下至上唇系带龈交穴处。
  督脉的功能也是以脏腑为基础的。《灵枢·经脉》说督脉与肝脉会于巅,得肝气以为用,肝藏血而寄相火,体阴而用阳;《素问·骨空论》记载督脉合少阴上股内后廉,贯脊属肾,与肾相通,而得肾中命火温养;又其脉上贯心入喉,与心相通,而得君火之助。且督脉起于目内眦与足太阳相通,行身之背而主一身之阳,又得相火、命火、君火之助,故称阳脉之海
  2.督脉与胞宫的功能联系 任督二脉互相贯通,即二脉同出于会阴,任行身前而主阴,督行身后而主阳,二脉于龈交穴交会,循环往复,维持着人体阴阳脉气的平衡,从而使胞宫的功能正常。同时《素问·骨空论》称督脉生病其女子不孕,可见督脉与任脉共同主司女子的孕育功能。
(四)带脉与胞宫 
1.带脉与胞宫的经络联系 《难经》说:带脉者,起于季胁,回身一周,说明带脉横行于腰部,总束诸经。《素问·痿论》说:冲脉者……皆属于带脉,而络于督脉,王冰说:任脉自胞上过带脉贯脐而上,可见横行之带脉与纵行之冲、任、督三脉交会,并通过冲、任、督三脉间接地下系胞宫。
  带脉的功能也是以脏腑为基础的。《针灸甲乙经》说:维道……足少阳、带脉之会;《素问·痿论》说:足阳明为之长,皆属于带脉;前述足太阳与督脉相通、督带相通,则足太阳借督脉通于带脉;《灵枢·经别》说:足少阴之正……当十四椎(肾俞),出属带脉;又因带脉与任、督相通,也足能与肝、脾相通。由此带脉与足三阴、足三阳诸经相通已属可知。故带脉取肝、脾、肾等诸经之气血以为用。
  2.带脉与胞宫的功能联系 带脉取足三阴、足三阳等诸经之气血以为用,从而约束冲、任、督三脉维持胞宫生理活动。
上列叙述,说明冲、任、督三脉下起胞宫,上与带脉交会,冲、任、督、带又上联十二经脉,而与脏腑相通,从而把胞宫与整体经脉联系在一起。正因为冲、任、督、带四脉与十二经相通,并存蓄十二经之气血,所以四脉支配胞宫的功能是以脏腑为基础的。

三、    脏腑与胞宫
人体的卫、气、营、血、津、液、精、神都是脏腑所化生的,脏腑的功能活动是人体生命的根本。胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养实现的。这里通过对脏腑功能和经脉的论述阐明脏腑功能是如何作用于胞宫的。
(一)肾与胞宫
  1.经络上的联系 肾与胞宫有一条直通的经络联系,即《素问·奇病论》说的胞络者,系于肾。又肾脉与任脉交会于关元;与冲脉下行支相并而行;与督脉同是贯脊属肾。所以肾脉又通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 肾为先天之本,元气之根,主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本;而且精又为化血之源,直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾主生殖,而胞宫的全部功能就是生殖功能,由此可见肾与胞宫功能是一致的。因此,肾与胞宫两者之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性,所以关系最为密切。女子发育到一定时期后,肾气旺盛,肾中真阴––––天癸承由先天之微少,而逐渐化生、充实,才促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。
(二)肝与胞宫
  1.经络上的联系 肝脉与任脉交会于曲骨;又与督脉交会于百会;与冲脉交会于三阴交,可见肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 肝有藏血和调节血量的功能,主疏泄而司血海,而胞宫行经和胎孕的生理功能,恰是以血为用的。因此,肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。
(三)脾与胞宫
  1.经络上的联系 脾脉与任脉交会于中极;又与冲脉交会于三阴交,可见脾脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 脾为气血生化之源,内养五脏、外濡肌肤,是维护人体后天生命的根本。同时脾司中气,其气主升,对血液有收摄、控制的作用,就是后世医家所说的统血摄血。脾司中气的主要功能在于生血统血,而胞宫的经、孕、产、育都是以血为用的。因此,脾所生所统之血,直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。
(四)胃与胞宫
  1.经络上的联系 胃脉与任脉交会于承浆;与冲脉交会于气冲,可见胃脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 胃主受纳,腐熟水谷,为多气多血之腑,所化生的气血为胞宫之经、孕所必需。因此,胃中的谷气盛,则冲脉、任脉气血充盛,与脾一样为胞宫的功能提供物质基础。
(五)心与胞宫
  1.经络上的联系 心与胞宫有一条直通的经络联系,即《素问·评热病论》所说:胞脉者属心而络于胞中,又《素问·骨空论》说:督脉上贯心入喉,可见心又通过督脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 心主神明和血脉,统辖一身上下。因此,胞宫的行经、胎孕的功能正常与否,和心的功能有直接关系。
(六)肺与胞宫
  1.经络上的联系 《灵枢·营气》说:上额,循巅,下项中,循脊,入骶,是督脉也,络阴器,上过毛中,入脐中,上循腹里,入缺盆,下注肺中,可见肺与督、任脉是相通的,并藉督、任二脉与胞宫相联系。
  2.功能上的联系 肺主一身之气,有朝百脉通调水道而输布精微的作用,机体内的精、血、津、液皆赖肺气运行。因此,胞宫所需的一切精微物质,是由肺气转输和调节的。
上述说明了脏腑与胞宫有密切的经络联系和功能联系,胞宫的生理功能是脏腑功能作用的结果。

四、    天癸与胞宫
天癸,作为中医学术语,最早见于《素问·上古天真论》。天癸由于具有特殊的生理作用,使其在中医妇产科学的理论中占有重要地位。
  (一)天癸的生理基础 
天癸,源于先天,藏之于肾,受后天水谷精微的滋养。人体发育到一定时期,肾气旺盛,肾中真阴不断得到充实,天癸逐渐成熟。
  根据《内经》的记载,男女都有天癸。《素问·上古天真论》说:女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢写(泻),阴阳和,故能有子;三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。说明天癸不仅是男女皆有的,并直接参与男、女的生殖生理活动。同时在天癸的过程中,人体发生了生、长、壮、老的变化。因此,可以认为天癸是一种促进人体生长、发育和生殖的物质。
  在诸医家论述中,明·马莳《黄帝内经素问灵枢注证发微》说:天癸者,阴精也,盖肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也。·张景岳《类经》说:天癸者,言天一之阴气耳,气化为水,因名天癸,此先圣命名之精而诸贤所未察者。其在人身,是为元阴,亦曰元气。人之未生,则此气蕴于父母,是为先天之元气;人之既生,则此气化于吾身,是为后天之元气。第气之初生,真阴甚微,及其既盛,精血乃王(旺),故女必二七、男必二八而后天癸至。天癸既至,在女子则月事以时下,在男子则精气溢泻,盖必阴气足而后精血化耳。这里进一步说明了天癸即先天之精。又《内经》说:肾者主水,受五藏六府之精而藏之,所以肾中之天癸也受后天水谷之精的滋养。对天癸属阴精的物质性来说,可以理解为元阴;对天癸的功能上的动力作用,可以理解为元气,明确了天癸是物质与功能的统一体。
(二)天癸的生理作用 
对女性来说,天癸的生理作用主要表现在它对冲任、胞宫的作用方面。天癸至月事以时下,故有子天癸竭,则地道不通,故形坏而无子也,说明天癸是促成月经产生和孕育胎儿的重要物质,即在天癸的生命过程中,天癸始终存在,并对冲任、胞宫起作用。因此天癸通达于冲任经脉,不仅促使胞宫生理功能出现,而且是维持胞宫行经、胎孕正常的物质。
综上所述,天癸源于先天,为先天之精,藏之于肾,受后天水谷精微的滋养,是促进人体生长、发育和生殖的物质。人体发育到一定时期,肾气旺盛,肾中真阴不断得到充实,天癸逐渐成熟。在妇女生理活动中,始终对冲任、胞宫起作用。

五、    月经产生机理
月经的产生机理,是女性生理方面的重要理论。在了解女性生殖脏器(胞宫)、冲任督带与胞宫、脏腑与胞宫、天癸等理论基础上,根据《素问·上古天真论》女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下的记载,可以明确月经产生机理的主要过程及其环节,即肾气-天癸-冲任-胞宫的月经机理(如图)。  
 月经的产生机理
    1
.肾气盛  肾藏精,主生殖。女子到了14岁左右,肾气盛,则先天之精化生的天癸,在后天水谷之精的充养下最后成熟,同时通过天癸的作用,促成月经的出现。所以在月经产生的机理中,肾气盛是起主导作用和决定作用的。
     2
.天癸至 天癸至月事以时下天癸竭,则地道不通,说明天癸是促成月经产生的重要物质。天癸至是天癸自肾下达于冲任(自上向下行,曰至),并对冲任发挥重要生理作用。
  3.任通冲盛 任脉通,太冲脉盛,是月经产生机理的又一重要环节,也是中心环节。任脉通是天癸达于任脉(通,达也),则任脉在天癸的作用下,所司精、血﹑津﹑液旺盛充沛。太冲脉盛,王冰说:肾脉与冲脉并,下行循足,合而盛大,故曰太冲,说明肾中元阴之气天癸通并于冲脉为太冲脉。冲脉盛(盛,音成)是冲脉承受诸经之经血,血多而旺盛。《景岳全书》说:经本阴血,何脏无之?惟脏腑之血,皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛,则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也。因此太冲脉盛即天癸通并于冲脉,冲脉在天癸的作用下,广聚脏腑之血,使血海盛满。
  
至此,由于天癸的作用,任脉所司阴精、津液充沛,冲脉广聚脏腑之血而血盛。冲任二脉相资,血海按时满盈,则月事以时下。血海虽专指冲脉,然冲任二脉同起于胞中又会于咽喉,这里的血海应理解为泛指冲任而言的。
  4.血溢胞宫、月经来潮 月经的产生是血海满盈、满而自溢的理论,因此血溢胞宫,月经来潮。
  5.与月经产生机理有关的因素 这些有关因素,如脏腑、气血和督带二脉参与了月经产生的生理活动。
  (1)督脉调节,带脉约束 肾脉通过冲、任、督、带四脉与胞宫相联系,同时冲、任、督、带四脉是相通的。肾所化生的天癸能够作用于冲任,同样可以作用于督带。即在天癸的作用下,督带二脉调节和约束冲任及胞宫的功能,使月经按时来潮。因此,督脉的调节和带脉的约束应该是控制月经周期性的重要因素。
  (2)气血是化生月经的基本物质 气血充盛,血海按时满盈,才能经事如期。月经的成分主要是血,而血的统摄和运行有赖于气的调节,同时气又要靠血的营养。输注和蓄存于冲任的气血,在天癸的作用下化为经血。因此在月经产生的机理上,气血是最基本的物质。
  (3)脏腑为气血之源 气血来源于脏腑。在经络上,五脏六腑十二经脉与冲、任、督、带相联,并藉冲、任、督、带四脉与胞宫相通。在功能上,脏腑之中心主血;肝藏血;脾统血,胃主受纳腐熟,与脾同为生化之源;肾藏精,精化血;肺主一身之气,朝百脉而输布精微。故五脏安和,气血调畅,则血海按时满盈,经事如期。可见脏腑在月经的产生机理上有重要作用。
综前所述,在肾气天癸冲任胞宫这一月经产生机理的过程中,肾气化生天癸为主导;天癸是元阴的物质,表现出化生月经的动力作用;冲任受督带的调节和约束,受脏腑气血的资助,在天癸的作用下,广聚脏腑之血,血海按时满盈,满溢于胞宫,化为经血,使月经按期来潮。

六、    妇科病机特点
妇产科疾病的病理机转,可以概括三个大方面:脏腑功能失常影响冲任为病;气血失调影响冲任为病;直接损伤胞宫影响冲任为病。
妇科病机与内科、外科等其他各科病机的不同点,就在于妇科病机必须是损伤冲任(督带)的。在生理上胞宫是通过冲任(督带)和整体经脉联系在一起的,在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任(督带)的功能时,才能导致胞宫发生经、带、胎、产、杂等诸病。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病,凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论,全部以损伤冲任立论;《校注妇人良方》称:妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致,盖冲任之脉为十二经之会海。《医学源流论》说:凡治妇人,必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中,上循背里,为经脉之海,此皆血之所从生,而胎之所由系,明于冲任之故,则本源洞悉,而候所生之病,则千条万绪,以可知其所从起。李时珍更明确说:医不知此,罔探病机。说明必须突出冲任损伤在妇科病机中的核心地位。本节仅就主要病理机制予以叙述。
(一)脏腑功能失常影响冲任为病
中医学认为脏腑功能活动是人体生命的根本。脏腑功能失常可以导致气血失调,影响冲任督带和胞宫的功能,导致妇科经、带、胎、产诸病的发生,其中与肾、肝、脾胃的功能失常关系密切。
1
.肾的病机
肾藏精,主生殖,胞络系于肾。五脏之真,惟肾为根,故五脏之伤,穷必及肾。肾在妇科生理、病理占有特殊重要的位置,若先天不足、早婚多产、房事不节、劳繁过力或惊恐过度均可损伤肾气,影响冲任、胞宫的功能而发生妇产科疾病。由于机体阴阳盛衰的不同,损伤肾气、肾精、肾阳的不同,因此在临床上有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等不同证型。
1)肾气虚:肾气,乃肾精所化之气,概括肾的功能活动。肾气的盛衰,天癸的至与竭,直接关系到月经、带下与胎产。若肾气不足,则冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂;冲任不固,胎失所系,可致胎动不安;冲任不固,封藏失职,可致崩漏;冲任不固,血海失司,蓄溢失常,可致月经先后无定期;冲任不固,不能摄精成孕,可致不孕等病。
2)肾阴虚:肾阴,指肾所藏之阴精,肾气功能活动的物质基础,所谓肾精足则肾气盛。若肾阴亏损,则精亏血少,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经;冲任血虚,胞脉失养,可致经断前后诸证;冲任血虚,胎失所养,可致胎动不安;冲任血虚,不能凝精成孕,可致不孕。若肾阴亏损,阴虚内热,热伏冲任,迫血妄行,则致月经先期、崩漏等。
3)肾阳虚:肾阳,即命门之火,是机体温煦气化的源动力。同样肾阳的功能也是以肾精为基础的,肾阳虚是肾气虚的进一步发展。若肾阳不足,冲任失于温煦,胞脉虚寒,可致痛经、妊娠腹痛、胎动不安、不孕等;冲任失于温煦,胞脉虚寒,血行迟滞,可致月经后期、月经过少,甚至血海不满而致闭经。经期血气下注冲任,命火愈衰,可致经行泄泻;气化失常,湿浊下注冲任,带脉失约,可致带下病;孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢肌肤,可致妊娠肿胀等病。 
2
.肝的病机
肝藏血,调节血量;主疏泄,而司血海,性喜条达;通调气机,体阴而用阳,助脾胃消食运化。若素性抑郁,忿怒过度,或肝血不足,肝阳偏亢,均可使肝的功能失常,表现其易郁、易热、易虚、易亢的特点,影响冲任、胞宫的功能,导致妇产科疾病的发生。在临床上有肝气郁结、肝郁化热、肝经湿热、肝气犯胃、肝阳偏亢等不同证型。
1)肝气郁结:若情志不畅,肝气郁结,则血为气滞,冲任失畅,血海蓄溢失常,可引起月经先后无定期、经量多少不定;冲任失畅,胞脉阻滞,可引起经行不畅、痛经、闭经等。
2)肝郁化热:若肝郁化热,热伤冲任,迫血妄行,可引起月经先期、月经过多、崩漏等;肝郁化热,经期冲脉气盛,气火循经上犯、损伤阳络,可致经行吐衄。
3)肝经湿热:若肝气犯脾,肝郁化热,脾虚生湿,湿热蕴结,下注冲任,带脉失约,可引起带下病、阴痒、阴肿、阴痛。
4)肝气犯胃:若肝气犯胃,孕期冲脉气盛,挟胃气上逆,可引起妊娠呕吐。
5)肝阳偏亢:若肝血不足,孕后血聚冲任养胎,肝血愈虚,肝阳偏亢,可引起妊娠眩晕;甚则肝风内动,发为妊娠痫证。若在产后,可致产后痉证。若肾阴不足,致肝阳偏亢者,可致经断前后诸证。
3
.脾的病机
脾主运化,在气为湿,与胃同为气血生化之源,为人体后天之本;脾司中气,其气主升,对血液有收摄、控制和保护作用。若饮食失节、劳倦过度、减肥调养失宜或忧思不解,均可损伤脾胃,影响冲任、胞宫的功能,而发生妇产科疾病。临床上有脾气不足、脾虚血少、脾阳不振等不同证型。
1)脾气不足:若脾气不足,则冲任不固,血失统摄,可致月经先期、月经过多、崩漏等;冲任不固,胎失所载,可致胎动不安、胎漏、堕胎、小产等;冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂。
2)脾虚血少:若脾虚血少,化源不足,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经等;冲任血虚,胎失所养,可致胎动不安、堕胎、小产等。
3)脾阳不振:若脾阳不振,湿浊内停,下注冲任,痰浊阻滞胞脉,可致月经后期、闭经,甚至不能摄精成孕而不孕;湿浊内停,下注冲任,带脉失约,任脉不固,可致带下病;湿浊内停,孕期冲脉气盛,挟痰饮上逆,可致妊娠呕吐;湿浊内停,孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢于肌肤,可致妊娠肿胀。
4
.心的病机 
心藏神,主血脉。若忧思不解、积念在心,阴血暗耗,心气不得下达,冲任血少,血海不能按时满盈,可致月经过少、闭经;阴血不足,心火偏亢,届绝经之年,肾水不足,不能上济心火,可致经断前后诸证;心火偏亢,移热小肠,传入膀胱,可致妊娠小便淋痛;营阴不足,神失所养,可致脏躁。
5
.肺的病机 
肺主气,主肃降,朝百脉而通调水道。若阴虚肺燥,经期阴血下注冲任,肺阴愈虚,虚火上炎,损伤肺络,可致经行吐衄;孕期肃降失职,则致妊娠咳嗽。若肺气失宣,水道不利,可发生妊娠小便不通、产后小便不通。

(二)气血失调影响冲任为病
  
气血失调,是妇产科疾病中一种常见的发病机理。由于经、孕、产、乳都是以血为用,而且皆易耗血,所以机体常处于血分不足,气偏有余的状态。《灵枢·五音五味》说:妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。由于气血之间是相互依存,相互滋生的。伤于血,必影响到气;伤于气,也会影响到血。所以临证时应该分析是以血为主,或以气为主的不同病机。前面已叙及,情志变化主要引起气分病变,而寒、热、湿邪则主要引起血分病变。当然,脏腑功能失常亦可导致气血失调。明确这一病机要点可以为审因论治提供线索。兹将气血失调具体病机分述如下。           
  1.气分病机
气是指在人体内流动着的精微物质,也是脏腑经络活动能力的表现,它函概了元气、宗气、卫气、营气的全部功能。在病因里已经叙及情志变化主要引起气分病变,当然脏腑功能失常,亦可引起气分病变。气分病变的主要证型有气虚、气滞、气逆、气寒和气热。
  
1)气虚:气虚则冲任不固,血失统摄,可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;冲任不固,不能载胎,则胎动不安;气虚,冲任胞宫气弱,无力送胞,可致胞衣不下;气虚下陷,冲任不固,系胞无力,则子宫脱垂。气虚卫表不固,经期血气下注冲任,卫气愈虚,感受风热,而致经行 peilei ;气虚卫表不固,产后腠理不实,而致产后自汗;气虚卫表不固,易感外邪,可致产后发热,产后身痛。
2)气滞:气郁、气结则气滞。气滞可以引起疼痛,其痛以胀为主,痛无定处。气滞血滞,冲任失畅,血海失司,可致月经先后无定期;冲任失畅,血行迟滞,可致月经后期;气滞,冲任失畅,经期冲脉气血充盛,可致经行乳房胀痛;冲任失畅,产后阻滞乳汁运行则缺乳。气滞血瘀,冲任阻滞,可致痛经、闭经、癥瘕、不孕等。气滞湿郁,经期气血壅滞冲任,湿浊宣泄不利,可致经行浮肿;气滞湿郁,痰湿内生,下注冲任,胞脉阻滞,可致月经后期、闭经、不孕;气滞湿郁,孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢于肌肤,而致妊娠肿胀。气郁化热,热伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、崩漏。气郁化火,经期冲脉气盛,气火上逆,扰犯神明,可致经行情志异常。
3)气逆:怒则气上,经行之际,血气下注冲任,冲脉气盛,则气逆冲上,损伤阳络,可致经行吐衄;孕期血气下注冲任,冲脉气盛,则气逆冲上,可致妊娠呕吐;孕期冲脉气盛,气逆冲上,肺失肃降,而致妊娠咳嗽。
4)气寒:寒伤阳气,或素体阳虚,寒自内生,可见气寒。临床月经后期、月经过少、痛经、闭经、不孕、妇人腹痛等多有气寒之征。
5)气热:五志化火,或感受热邪,入里化热,可见气热。气火上炎可见经行吐衄;湿热蕴结致妇人腹痛,感染邪毒致产后发热等病,多有阳明经证和腑证等气热之征。当然临床上月经先期、月经过多、崩漏等也有气热之证。

2.血分病机
血乃中焦脾胃所纳水谷化生之精微物质,上输于肺心变化为赤色的血,亦可由肾精化生而来。血循行于脉道之中,内养五脏六腑,外濡形体肌肤,是人体精神活动的物质基础。在病因里已叙及寒、热、湿邪主要引起血分病变,同样脏腑功能失常,亦可引起血分病变。血分病变的主要证型有血虚、血瘀、血热、血寒、出血等。
1)血虚:血虚一是由于化源不足,二是由于经、孕、产、乳失血、耗血过多。血虚,冲任血少,血海不按时满,导致月经后期、月经过少、闭经;冲任血少,胞脉失养,导致痛经、妊娠腹痛、妇人腹痛;冲任血少,胎失所养,导致胎动不安、滑胎、胎萎不长;冲任血少不能凝精成孕,导致不孕;冲任血少、乳汁化源不足,导致产后缺乳。
2)血瘀:离经之血,未排出体外,停滞体内(如异位妊娠、黄体破裂等引起的盆腔内积血);或脉中之血,为寒、热邪气所阻,或气虚、气滞不能行血,均可导致血瘀。血瘀的特点是引起疼痛,以刺痛为主,痛处固定不移。血瘀,冲任阻滞,胞脉不畅,导致经行不畅、经期延长、痛经、产后腹痛;冲任阻滞,瘀停胞脉,导致闭经、癥瘕、异位妊娠;瘀停胞脉,血不归经,可致崩漏;瘀停胞脉,不能摄精成孕,可致不孕。瘀阻冲任,气机不畅,营卫不通,可致产后发热;瘀阻冲任,絪緼之时,阳气内动,引动瘀血,血不循经,可致经间期出血。
3)血热:血热多见于感受热邪;五志过极化火,移于血分;嗜食辛辣助阳之品,引起血热;素体阴分不足,阴虚内热者有之。血热,热伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;热扰冲任,损伤胎气,可致胎动不安;热伤冲任,热与血结,阻痹胞脉,不通则痛,可致产后腹痛。阴虚血热,热伏冲任,亦可迫血妄行,导致月经先期、崩漏,但血量甚少。血热兼湿者,湿热下注冲任,可致带下病、阴疮;湿热与血搏结,瘀阻冲任,胞脉失畅,可致妇人腹痛;湿热蕴结于冲任,絪緼之时,阳气内动,迫血妄行,而致经间期出血。
4)血寒:感受寒邪,过食生冷,冒雨涉水,久居阴湿之地,或素体阳气不足,均可导致寒与血结。血寒,寒客冲任,胞脉阻滞,血为寒凝,可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、癥瘕、产后腹痛等;寒客冲任,不能摄精成孕,而致不孕。阳虚内寒者,生化失期,气虚血少,冲任不足,亦可致月经后期、月经过少、痛经,但其经血色淡。血寒兼湿者,寒湿凝滞,瘀阻冲任,血行不畅,可致痛经、闭经、妇人腹痛;寒湿客于冲任,寒湿生浊伤胎,可致鬼胎;寒湿客于冲任,痰瘀交阻,阴部肌肤失养,可致阴疮。
5)出血:正常人血行脉中,若脉络伤损,血溢于外,即为出血。从上而出者为上溢,如衄血、咳血、吐血等;从下而出者为下溢,如崩漏、便血、尿血等。中医学将内出血称为瘀血。出血病因有气虚、血热、血瘀之不同,病机亦各不相同。气虚者,冲任不固,血失统摄,可致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、产后恶露不绝等。血热者,热伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;若忿怒过度,肝郁化火,或肺阴不足、虚火上炎,经期血注冲任,冲脉气盛,气火上炎,损伤阳络,可致经行吐衄。血瘀者,冲任阻滞,血不归经,可致经期延长、经间期出血、崩漏、产后恶露不绝等。

3.气血同病
气血之间是相互依存、相互化生的,伤于血要影响到气,伤于气也要影响到血,只是所伤先后而已。在临床上最常见的气血同病证型有气血虚弱和气滞血瘀。
1)气血虚弱:气虚者,血失气化,不能变化而赤,致令血少;血虚者,气失所养,失去其运行、推动和化生能力,致令气弱。可见气虚则血少,血虚则气弱,气血虚弱是临床常见的证型。气血虚弱,冲任不足,气血上不能荣头目,外不荣四肢百骸,可致经行头痛、经行眩晕、经行身痛等;冲任不足、气虚不能载胎,血虚不能养胎,可致胎动不安、滑胎、胎萎不长;冲任不足,气虚清阳不升,血虚髓海失养,可致妊娠眩晕;冲任不足,无力送胎,可致过期不产、难产等。
2)气滞血瘀:气滞者,气滞则血行不畅,甚至血瘀;血瘀者,瘀血阻滞气机,气行不畅,而致气滞。可见气滞可致血瘀,血瘀可令气滞,气滞血瘀是临床常见证型。气滞血瘀,瘀滞冲任,血行不畅,可致痛经、妇人腹痛;瘀滞冲任,血行受阻,可致闭经;瘀滞冲任,胞脉不畅,孕卵阻滞可致异位妊娠;瘀滞冲任,瘀结胞中,瘀血伤胎,可致鬼胎;瘀滞冲任,胞脉壅阻,不能运胎,可致过期不产、难产等。   
(三)直接损伤胞宫影响冲任为病
  经期产时,忽视卫生,感染邪毒,搏结胞宫,损伤冲任,可致月经不调、崩漏、带下病、产后发热等。久居湿地,冒雨涉水,或经期游泳,寒湿之邪,侵袭胞宫,客于冲任,血为寒湿凝滞,可致痛经、闭经、癥瘕等。跌仆闪挫,外伤(含宫腔手术创伤),房事不节,或合之非道(不洁性交或经期性交),可直接伤及胞宫,冲任失调,导致月经不调、崩漏、胎动不安、堕胎小产、不孕、带下病、妇人腹痛等。
综上所述,三种病机不是孤立的,而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常,可导致气血失调;气血失调,也能使脏腑功能失常;同样直接损伤胞宫,可能导致脏腑功能失常、气血失调。总之,不论何种致病因素损伤了机体,不论病变起于哪个脏腑,是在气还是在血,其病机反应总是整体的,都是损伤了冲任(督带)生理功能才发生妇产科疾病的。懂得这些,才能从错综复杂的变化中,找出经、带、胎、产、杂等诸病病机的关键所在,最后作出比较正确的诊断。

七、常见月经病诊治
(一)    崩漏
妇女不在行经期间,阴道突然大量出血,或淋漓下血不断者,称为崩漏。前者称为崩中,后者称为漏下。若经期延长达2周以上者,应属崩漏范畴,称为经崩经漏
辨证论治简表
分型    主证    治则    代表方剂    方歌
肾阴虚型    经血非时而下,出血量或少或多,淋漓不断,血色鲜红,质稠,头晕耳鸣,腰痠膝软,手足心热,颧赤唇红,舌红,苔少,脉细数。    滋肾益阴固冲止血    左归丸 去川牛膝,酌加旱莲草、炒地榆(熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝)    左归龟鹿菟牛膝,山山枸杞与熟地. 
肾阳虚型    经血非时而下,出血量多,淋漓不尽,色淡质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦黯,苔薄白,脉沉弱。    温肾助阳固冲止血    大补元煎 酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭(人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草)    大补元煎地归参,萸杜杞药甘草浸。
脾虚型    经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。    健脾益气固冲止血    固冲汤(白术、黄芪、煅龙骨、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子)     固冲芪术龙牡蛸,茱茜五倍棕炭芍。 
血热型    经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,血色深红,质稠,心烦少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,舌红,苔黄,脉滑数。    清热凉血固冲止血    清热固经汤(生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆)    清热甘草栀芩地,棕骨胶藕牡龟榆。
血瘀型    经血非时而下,量多或少,淋漓不净,血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯,或有瘀点,脉涩或弦涩有力。    活血祛瘀固冲止血    逐瘀止崩汤[当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶(蒲黄炒)、龙骨、牡蛎、乌贼骨]    逐瘀二丹三没灵,胶艾归芎龙牡贼。 

(二)    闭经
女子年逾16周岁,月经尚未来潮,或来潮后又中断6个月以上者,称为闭经。前者称原发性闭经,后者称继发性闭经。古称女子不月月事不来经水不通等。

辨证论治简表
分型    主证    治则    代表方剂    方歌
肾虚型    肾气虚证    月经初潮来迟,或月经后期量少渐至闭经,头晕耳鸣,腰酸腿软小便频数,舌淡暗,苔薄白脉沉细    补肾益气养血调经    大补元煎加丹参、牛膝、(人参、山 药、熟 地、杜 仲、当 归、山 茱萸、枸 杞子、炙甘草     大补元煎地归参,萸杜杞药甘草浸。
   
肾阴虚证    月经初潮来迟,或月经后期量少渐至闭经,头晕耳鸣,腰酸腿软或足跟痛,手足心热,甚或潮热盗汗心烦少寐,颧红唇赤。舌红,苔少或无苔,脉细数。    滋肾益阴养血调经    左归丸(熟地、山药、枸杞子、山茱萸、莬丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝)    左归龟鹿菟牛膝,山山枸杞与熟地.
   
肾阳虚证    月经初潮来迟,或月经后期量少渐至闭经,头晕耳鸣,腰痛如折畏寒肢冷,小便清长,夜尿多大便溏薄,面色晦暗,或目眶黯黑。舌暗淡,苔薄白或白润,脉沉细而迟或沉弱。    温肾助阳养血调经    十补丸(熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、五味子、炮附子、鹿茸)    十补丸中用六味,桂附鹿茸五味随。 
脾虚型    月经停闭数月,肢倦神疲,食欲不振,脘腹胀闷,大便溏薄,面色晄白。舌淡胖边齿印,苔白腻脉缓弱。    健脾益气养血调经    参苓白术散加当归、牛膝(人参、白术、茯苓、白扁豆、甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁)    参苓白术扁豆药,薏苡砂仁桔莲草。
血虚型    月经停闭数月,头晕目花,心悸怔忡,少寐多梦,皮肤不润,而色萎黄。舌淡苔少,脉细。    补血养血活血调经    小营煎加鸡内金、鸡血藤、(当归、熟 地、白 芍、山 药、枸 、炙甘草)    小营煎用地归芍,山药枸杞炙甘草。 
气滞血瘀型    月经停闭数月,小腹胀痛拒按,精神抑郁,烦躁易怒,胸胁满闷嗳气叹息。舌紫暗或有瘀点,苔薄白,脉沉弦或涩而有力。    行气活血祛瘀通经    膈下逐瘀汤(当 归、赤药、桃 仁、川芎、枳 壳、红 花、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草)    膈下逐瘀桃牡丹,赤芍乌药元胡甘,归芎灵脂红花壳,香附开郁血亦安。 
寒凝血瘀型    月经停闭数月,小腹冷痛拒按,得热则痛缓,形寒肢冷,面色青白。舌紫暗,苔白,脉沉紧。    温经散寒活血调经    温经汤(人参、当 归、川 芎、白芍、肉 桂、莪 术、丹皮、甘 草、牛 膝)    温经汤用芍归芎,膝莪丹桂参草行。
痰湿阻滞型    月经停闭数月,带下量多,色白质稠,形体肥胖,或面浮肢肿,神疲肢倦,头晕目眩,心悸气短,胸脘满闷。舌淡胖,苔白腻,脉滑。    豁痰活血调经除湿    丹溪治痰湿方(苍术、白 术、半 夏、茯苓、滑 石、香 附、川芎、当归)    丹溪治湿痰二术,归芎苓夏滑香附。 

(三)    痛经
妇女正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥者,称为痛经。亦称经行腹痛

辨证论治简表
分型                  
肾气亏损型    经期或经后,小腹隐隐作痛,喜按,伴腰骶痠痛,月经量少,色淡质稀,头晕耳鸣,面色晦黯,小便清长,舌淡,苔薄,脉沉细。    补肾填精养血止痛    调肝汤(当归、白芍、山茱萸、巴戟、甘草、山药、阿胶)    调肝归芍巴戟胶,山萸山药甘草妙。
气血虚弱型    经期或经后,小腹隐痛喜按,月经量少,色淡质稀,神疲乏力,头晕心悸,失眠多梦,面色苍白,舌淡,苔薄,脉细弱。    补气养血,和中止痛。    黄芪建中汤加当归、党参(黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖)    黄芪建中芍药多,桂姜草枣饴糖和。
气滞血瘀型    经前或经期,小腹胀痛拒按,经血量少,经行不畅,经色紫黯有块,块下痛减,胸胁、乳房胀痛,舌紫黯,或有瘀点,脉弦涩。    行气活血,祛瘀止痛。    膈下逐瘀汤    膈下逐瘀桃牡丹,赤芍乌药元胡甘,归芎灵脂红花壳,香附开郁血亦安。 
寒凝血瘀型    经前或经期,小腹冷痛拒按,得热则痛减,或周期后延,经血量少,色黯有块,畏寒肢冷,面色青白,舌黯,苔白,脉沉紧。    温经散寒,祛瘀止痛。    温经汤    温经汤用芍归芎,膝莪丹桂参草行。
湿热蕴结型    经前或经期, 小腹灼痛拒按,痛连腰骶,或平时小腹痛,至经前疼痛加剧,经量多或经期长,经色紫红,质稠或有血块,平素带下量多,黄稠臭秽,或伴低热,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数或濡数。    清热除湿,化瘀止痛。    清热调血汤加红藤、败酱草、薏苡仁(牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索)    清热调血物连丹,桃红莪术香附连。

七、    常见妊娠病诊治
(
)    胎动不安
妊娠期,出现腰酸腹痛,胎动下坠,或阴道少量流血者,称为胎动不安。又称胎气不安
辨证论治简表
分型               
肾虚型    妊娠期间,腰酸腹痛,胎动下坠,或伴阴道 少量流血,色黯淡,头晕耳鸣,两膝酸软,小便频数,或曾屡有堕胎,舌淡,苔白,脉沉细而滑。    补肾益气,固冲安胎。    寿胎丸加党参、白术。(菟丝子、桑寄生、续断、阿胶)    寿胎菟丝桑寄生,续断阿胶安胎灵。
气虚型    妊娠期间,腰酸腹痛,小腹空坠,或阴道少量流血,色淡质稀,精神倦怠,气短懒言,面色苍白,舌淡,苔薄,脉缓滑。    益气固冲安胎。    举元煎加续断、桑寄生、阿胶。    举元煎中用参芪,白术炙草升麻济。
血虚型    妊娠期间,腰酸腹痛,胎动下坠,阴道少量流血,头晕眼花,心悸失眠,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细滑。    补血固冲安胎    苎根汤加川断、桑寄生。(干地黄、苎麻根、当归、芍药、阿胶、甘草)          苎根当归干地黄,芍药阿胶甘草尝。
血热型    妊娠期间,腰酸腹痛、胎动下坠,或阴道少量流血,血色深红或鲜红,心烦少寐,渴喜冷饮,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉滑数。    清热凉血,固冲安胎。    保阴煎    保阴芍药断柏芩,二地山药甘草浸。
外伤型    妊娠期间,跌仆闪挫,或劳力过 度,继发腰腹疼痛,胎动下坠,或伴阴道流血,精神倦怠,脉滑无力。    益气养血,固肾安胎。    加味圣愈汤(当归、白芍、川芎、熟地、人参、黄芪、杜仲、续断、 砂仁)    外伤胎动圣愈佳,参芪物继杜续砂。
癥瘕伤胎型    孕后阴道不时少量下血,色红或黯红,胸腹胀满,少腹拘急,甚则腰酸胎动下坠,皮肤粗糙,口干不欲饮,舌黯红或边尖有瘀斑,苔白,脉沉弦或沉涩。    祛瘀消癥,固冲安胎。    桂枝茯苓丸加续断、杜仲。(桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁)    金匮桂枝茯苓丸,桃仁芍药和牡丹。

(二)异位妊娠
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为异位妊娠,亦称宫外孕。但两者含义稍有不同,宫外孕指在子宫以外的妊娠,如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等;异位妊娠是指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠,除上述的妊娠部位外,还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠等。
辨证论治要点
辨证主要是辨少腹血瘀之实证或虚实夹杂之证,强调早期确诊,并争取保守治疗成功。本病治疗的重点是要注意动态观察病情的发展,根据病情变化,及时采取适当的治疗措施。初始以杀胚消癥,活血止痛为主;中期以活血止血,杀胚消癥为主;最后以活血化瘀,消癥为主。整个治疗过程须在有输血、输液及手术准备的条件下才能进行药物保守治疗。输卵管妊娠药物治疗如下。
1.
未破损期
指输卵管妊娠尚未破损者。妊娠试验阳性。B型超声检查宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合型包块,或包块内有妊娠囊。
主要证候 孕后一侧少腹隐痛或持续作痛,或阴道出血量少淋漓,可伴呕恶,纳少厌食,舌红苔薄,脉弦滑。
证候分析 妊娠则月经停闭,孕卵异位着床,冲任瘀阻,胞脉不畅,则小腹一侧隐痛或持续性痛;血不归经则阴道出血量少淋漓;孕后冲脉气盛,胃失和降故呕恶或纳少厌食。舌红苔薄,脉弦滑均为妊娠之征。
治疗法则 杀胚消癥,化瘀止痛。
方药举例 新宫外孕I号方(自拟)。
蜈蚣 紫草 穿山甲 牡蛎 丹参 赤芍 莪术 延胡索
方中蜈蚣、紫草杀胚散结,穿山甲、牡蛎软坚散结,丹参、赤芍活血化瘀,莪术、延胡索行气活血,消癥止痛。全方共奏杀胚消癥,化瘀止痛之功。
若有阴道出血者,宜酌加小蓟、炒地榆凉血止血。
一般在中药杀胚消癥的同时,配合应用安全可靠的化学药物氨甲喋呤(MTX)。MTX为叶酸拮抗剂,干扰DNA合成,使滋养细胞分裂受阻,破坏绒毛,使胚胎停育、坏死、脱落、吸收。常用剂量为0.4mg/kg·d肌注,5日为一疗程。若用药后两周,β-HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止为显效。也可单次给药,剂量为50mg/m2肌内1次注射。也可局部用药:B型超声引导下穿刺或腹腔镜直视下穿刺,将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。
此期非手术治疗适应症:一般情况良好,血压、脉博稳定,无活动性内出血。β-HCG2000U/L;或血β-HCG比较高,杀胚后迅速下降。输卵管妊娠包块<3cm。其中以第条为主要指征。
药物治疗输卵管妊娠成功的要点是:成功地杀死胚胎。药物能防止或阻止病灶引起的内出血。药物预防和治疗病灶部位的局部感染,也是成功的要素之一。
因此在使用活血化瘀药物时,对有明确抗凝与加速血流的药物应禁用,恐其促进卵泡加速生长,一旦破裂增加内出血之弊,有违希望保守治疗成功,减少出血的初衷。
2.
已破损期    
指输卵管妊娠发生流产或破裂者。早期输卵管妊娠破损后时间不长,内出血不多,病情尚稳定。病人一般状态良好,脉搏、血压、血常规正常,后穹隆穿刺有少量不凝血,B超监测盆腔仅少量出血,未见进行性增加。对要求保留生育能力者,可在严密观察下继续药物保守治疗。需掌握的指征是:破损后24~48小时病人脉搏、血压稳定。B超检查子宫直肠窝可见不规则液性暗区,最深径不超过20mm,估计出血量在200ml以下。则非手术治疗有成功的可能。
主要证候 腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,未见进行性加重,或兼有少量阴道流血,舌红苔薄,脉细滑。
证候分析 脉络破损,络伤而血溢,血不循经而成瘀,瘀血阻滞不通,则腹痛拒按;瘀血内阻,新血不得归经,故有阴道出血;气血未见大伤,故舌红苔薄,脉细滑。
治疗法则 化瘀止血,杀胚消癥。
方药举例 新宫外孕II号方(自拟方)。
炒蒲黄 茜草 三七 炒地榆 小蓟 蜈蚣 紫草 丹参 赤芍 
方中炒蒲黄、三七、茜草、炒地榆、小蓟化瘀止血;蜈蚣、紫草杀胚散结;丹参、赤芍活血化瘀。诸药合用共奏化瘀止血,杀胚消癥之效。
若兼气血两虚,头昏心悸者,酌加党参、黄芪益气养血。少腹有血肿包块形成者,可酌加莪术、牡蛎消癥散结。若瘀血内停,日久化热,出现低热起伏,可加金银花、黄芩清解郁热。
若已破损后一周内未出现休克者,是非手术成功的重要指标。在此治疗过程中应严密观察病情变化,注意发生再次内出血的可能,作好抢救休克及手术准备。
此期一旦内出血增多,出现休克时,应立即吸氧、备血,建立静脉通道、输血、输液,进行手术治疗。手术方法:腹腔内大量出血,伴休克者可行患侧输卵管切除术。病情较稳定,有生育要求的年轻女性,或异位妊娠早期即要求手术治疗者,可行保守性手术:壶腹部妊娠可纵行切开壶腹部,取出胚胎和血块,切口不缝合,称开窗术或造口术。峡部妊娠可切除病灶,两断端行端端吻合术。伞部妊娠可行挤压术,排出胚胎。除开腹手术外,尚可行腹腔镜手术。此期抗休克也可配合中药治疗,如中药生脉注射液或参附注射液益气固脱或回阳救逆。
3.
包块期
输卵管妊娠流产或破裂后内出血量少,或出血速度较慢,前述治疗杀胚成功,病人无休克表现,内出血积于盆腔一周以上,形成包块。此期B型超声检查可见盆腔内30~40mm形状欠规则的衰减包块。
主要证候 下腹疼痛逐渐减轻,或仅有下腹坠胀不适,少腹包块形成,阴道出血量少或停止,舌暗苔薄,脉细涩或弦涩。
证候分析 孕卵异位着床,络伤血溢少腹,日久瘀积成癥,故少腹包块形成;癥块内结,气机不畅,则有下腹疼痛,或下腹坠胀不适。瘀血内停,血不归经,则有阴道出血。舌暗苔薄,脉细涩或弦涩均为瘀血内阻之征。
治疗法则 活血化瘀,消癥散结。
方药举例 新宫外孕III号方(自拟方)。
丹参 赤芍 三棱 莪术 穿山甲 牡蛎 土鳖虫 水蛭
方中丹参、赤芍活血化瘀;三棱、莪术行气破血,化瘀消癥;穿山甲、牡蛎软坚散结; 土鳖虫、水蛭化瘀消癥,搜剔脉络。全方共奏活血化瘀、消癥散结之效。
日久者,可予大黄zhe虫丸(《金匮要略》)口服。
亦可辅以消癥散(经验方)外敷。
千年健60g,川断120g,追地风、花椒各60g,五加皮、白芷、桑寄生各120g,艾叶500g,透骨草250g,羌活、独活各60g,赤芍、归尾各120g,血竭、乳香、没药各60g。上药共为末,每250g为一份,纱布包,蒸15分钟,趁热外敷,每日1~2次,10天为1疗程。
有生育要求者,实施输卵管通液术诊断并治疗之。
八、    不孕症诊治
女子婚后夫妇同居2年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而未受孕者;或曾孕育过,未避孕又2年以上未再受孕者,称为不孕症。前者称为原发性不孕症,后者称为继发性不孕症。古称前者为全不产,后者为断绪
(
)    病因病机
1.
肾虚
  
素禀肾气不足,早婚房事不节     

精气耗伤-冲任虚衰-胞脉失养
     
 
  肾中真阳素虚,早婚房事不节          

 命门火衰-冲任虚衰-胞脉虚寒     不能摄精成孕-不孕

经期摄生不慎,或因涉水感寒
      
寒邪伤肾-损及冲任-寒客胞中

  
素体肾阴不足,房事数伤于血
         
精血耗伤-冲任血少-血海不满,不能凝精成孕-不孕

    
素本阴血不足,大病久病耗阴
         
阴虚内热-热伏冲任-热扰血海

2.
肝郁
素性忧郁,烦躁焦虑暴怒伤肝 
 
肝气郁结-血气不和-冲任不能相资-不能摄精成孕-不孕

3.
痰湿
素体肥胖,恣食厚味

痰湿内盛-阻塞气机-冲任失司-躯脂满溢-闭塞胞宫—不能摄精成孕-不孕
素体脾虚,饮食不节,劳倦伤脾

痰湿内生-流注下焦-滞于冲任-湿壅胞脉-月经不调 

4.
血瘀
经期产后,余血未尽   不禁房事,涉水感寒   恚怒伤肝,气滞血瘀 
   
瘀血内停-冲任受阻-瘀滞胞脉-不能摄精成孕-不孕

(二)辨证论治简表
   
           
   
肾气虚    婚久不孕,月经不调,经量或多或少,头晕耳鸣,腰酸腿软,精神疲倦,小便清长,舌淡,苔薄,脉沉细,两尺尤甚。    补肾益气,填精益髓。     毓麟珠人参、白术、茯苓、芍药(酒炒)、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子(制)、鹿角霜、杜仲(酒炒)、川    毓麟珠里八珍妙,菟杜角霜与川椒。

肾阳虚    婚久不孕,月经后期,量少色淡,甚则闭经,平时白带量多,腰痛如折,腹冷肢寒,性欲淡漠,小便频数或不禁,面色晦黯,舌淡,苔白滑,脉沉细而迟或沉迟无力。    温肾助阳,化湿固精。    温胞饮巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参    温胞桂附巴戟杜,补骨菟药芡参术。 

肾阴虚    婚久不孕,月经错后,量少色淡,头晕耳鸣,腰酸腿软,眼花心悸,舌淡,苔少,脉细。    滋肾养血,调补冲任。    养精种玉汤大熟地(九蒸)、当归(酒洗)、白芍(酒炒)、山萸肉(蒸热)    养精种玉物去芎,山萸滋肾有奇效。

肝郁型    多年不孕,月经愆期,量多少不定,经前乳房胀痛,胸胁不舒,小腹胀痛,精神抑郁,或烦躁易怒,舌红,苔薄,脉弦。    舒肝解郁,理血调经。    开郁种玉汤(当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、香附、花粉)    开郁种玉归芍术,丹皮茯苓粉香附。

痰湿型    婚久不孕,形体肥胖,经行延后,甚或闭经,带下量多,色白质粘,头晕心悸,胸闷泛恶,面色   白,苔白腻,脉滑。    燥湿化痰,理气调经。    启宫丸制半夏、苍术、香附、(童便浸炒)、茯苓、神曲(炒)、陈皮、川芎    启宫丸用苍夏陈,香附川芎茯苓神。

血瘀型    多年不孕,月经后期,量少或多,色紫黑,有血块,经行不畅,甚或漏下不止,少腹疼痛拒按,经前痛剧,舌紫黯,或舌边有瘀点,脉弦涩。    活血化瘀,温经通络。    少腹逐瘀汤小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂    少腹茴香瘀炮姜,元胡灵脂没芎当,蒲黄官桂赤芍药,种子安胎第一方。