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内科学术经验

发布日期:2014-12-09    作者:管理员

 

一、肝硬化腹水治疗经验:

          肝硬化腹水属中医之“臌胀”,历代视为难治之症。本人从事多年临床,治疗本病甚多,现就本人治疗本病经验介绍如下。

        1. 以调气活血为主   肝硬化腹水以水邪停留为患,但水为有形之物,靠无行之力推动运行。前人有“气行水即行、气滞水亦滞”的说法。故治水必先治其气。临床所见本病至有腹水出现时,每每虚实相间,纯虚纯实者颇少见,故予治疗时常融补气、破气于一炉中,攻补兼施,相反相成。笔者方中用黄芪益气健脾,运阳利水,莪术除其积聚之气,大腹皮破气导滞。另外,气、血、水三者可以互相转化,水能化气,气能化水,水能病血,血能病水。肝硬化腹水之血瘀,主要是气滞的结果,因此,在调气的基础上,常同时配用丹参、焦楂、当归之类。

        2.扶阳抑阴,导水下行    本人认为,肝硬化腹水患者由于水湿内停,津液不能上承,故常有口干症状。《金匮要略》云,“腹满,口干舌燥,此肠间有水,已椒苈黄丸主之。这一症状的叙述,与肝硬化腹水所出现的口干相类似。笔者在前人的启发下,方中用防己椒目辛宣苦泄,导水从小便而去,葶苈子泻肺利水。(大黄因寒苦峻下易耗气伤阴,体虚慎用)若水蓄较多,逐水不效,应考虑阳气已衰。湿为阴邪,易困遏脾阳,笔者遇此,常加用附子、干姜,取其高照当空,则阴霾自散之理。

        3. 舌红阴伤,利尿药中加阿胶,颇能奏效     肝硬化腹水后期,或经常服用西药利尿剂时,常会出现舌红伤阴现象,此时不可大量采用生地、沙参、玄参、麦冬、石斛之类养阴药物,恐有碍水之弊。遇此情况,于利尿药中加阿胶即可,取《伤寒论》猪苓汤之意。盖阿胶含有胶质蛋白,有助于血浆胶体渗透压的提高。有时也可重用白芍60g,配甘草6g,取其酸甘化阴之意,亦能获效。张锡纯也有用白芍180g、阿胶60g治阴虚小便不利的经验。  

4. 腹水消退,亟宜调理肝脾,以求其本    水肿消退,仅属权宜之计,为治标之法,一但腹水消退,应积极调理肝脾,以固其本。常选用逍遥散,香砂六君子之属,加用活血软坚之品,如龟板、鳖甲、牡蛎、贝母之类。

         病案举例   赵某,男,52岁,干部。19831012初诊。患肝炎7年。今年五月份因饮酒肝炎复发,身目皆黄,胁痛,纳差腹胀,溺黄短少,西医拟诊肝硬化腹水收入住院。先后经保肝、利尿、静脉补给人体蛋白等综合治疗,腹水日趋加重,渐及下肢发生指凸性浮肿,食欲甚差。前来邀余会诊。患者面色仓黄,略暗罩灰,目睛色黄,肤色苍黄不泽,腹股如箕,神倦懒言,不思饮食,色黄短少,便溏,舌质紫暗,脉弦滑。抚慰97厘米,腹水征阳性,手背有蜘蛛痣两个。肝脾未满意触及。肝功能示:SGPT60单位,ZnTT20D单位,TTT18单位,TFT(+++),总蛋白6A/G2.6/3.4。辨证为阴黄腹水,证属肝脾两伤,气血水互结。治拟调气活血逐水。处方:黄芪、茵陈各18,防己12,葶苈子、车前子(包)各30,莪术、大腹皮、丹参、焦楂、败酱草、炒莱菔子各15,椒目、附片、干姜、砂仁各6,水煎服。

         服药5剂,小便增多,腹胀、浮肿、便溏均见减轻,脉弦,苔薄黄。继守上方。出入继服30剂,黄疸已退,腹胀已消,饮食增加,复查肝功能示:SJPT<35单位,ZnTT7单位,TTT5单位,TFT+。嘱饮食调养,禁烟酒,节制房事,随访二年,体健如正常人。

另外,一定要注重后天调理,处方用药处处照顾脾胃。 


二、慢性气管炎的治疗经验:

1. 温运法:温运法是治疗痰饮的正法。仲景曰:‘病痰饮者,当以温药和之。’此法之主方有二,一为茯桂术甘汤,二为肾气丸。

        11苓桂术甘汤:治疗慢性气管炎脾肺两虚、痰湿内盛型。临床表现:咳痰量多,痰滑易出,色白,胸闷气短,全身疲乏,饮食无味,大便稀溏,脉沉滑,苔白腻。

        例:谭**,女,22岁,咳喘十年余,发作频繁,近一月咳喘加剧,痰多气急,夜难平卧,容易出汗,胸闷乏力,头晕目眩,脉弦细,舌淡,苔薄白而滑。此为脾阳不健,痰饮内停。治宜健脾温化痰饮,方用苓桂术甘汤加味:桂枝、白术、制半夏、陈皮、白芥子、莱菔子、杏仁、炙苏子、炙紫菀、党参各9,茯苓12,炙甘草6。服药15剂,咳喘基本控制,给予六君子汤调理善后。

        1.2  肾气丸:治疗慢性气管炎肾阳虚型。临床表现:气喘呼长吸短,动则喘息更甚,咳痰量不多,各出不爽快,形瘦肢乏,面青肢冷,腰痛心悸,脉沉细,舌质淡。

        例:薛**,女,67岁。患慢性气管炎十年余,自入冬以来发作较甚,喘促无休,动则尤甚,腰酸肢冷,胸满胁胀,兼有恶心,呕吐痰涎,头晕目眩,脉沉细滑,舌淡薄白。此为肾阳不足,痰浊上泛所致,方用肾气丸加味:肉桂6,淮山药15,茯苓、炒白果、生白术各12,山萸肉、泽泻、熟附片、五味子、干地黄、补骨脂、陈皮、制半夏各9。服药5剂,咳喘渐缓,余症减轻。按上方出入,调治月余,而达临床控制。

        2、发汗发:仲景云:‘病溢饮者,当发其汗’。本法之主方亦有二,一为小青龙汤,一为大青龙汤。

        2.1 小青龙汤:治疗慢性气管炎急性发作期风寒犯肺型。临床表现:咳吐清稀白色泡沫痰,同时伴有畏寒、发热全身症状,脉浮或浮紧,舌苔白滑。

        例:张**,女,53岁。患慢性咳喘病已7年。近因受凉,旧病复发,咳嗽气喘,不能平卧,痰多色白而稀薄,舌苔白而腻,脉浮紧。证属风寒犯肺,寒饮咳喘。法当问肺散寒,化痰平喘,小青龙汤出入:炙麻黄、桂枝、白芍、制半夏、杏仁、紫菀各9,炙甘草。干姜、五味子各6,细辛3。连服3剂,咳嗽、吐痰、气喘症状均缓解。

        2.2 大青龙汤: 治疗慢性支气管炎急性发作期肺热型。临床表现:阵发性咳嗽,咳吐粘稠浓痰,色略黄,发热,畏寒,口干,脉浮弦滑数。舌苔黄厚。

        例:张**,男,32岁。咳嗽十余年,时法时愈,每逢秋冬较甚。近因受寒,遂发咳嗽,咳吐粘稠浓痰,气急,夜难平卧,周身酸痛,纳食减少,舌红口干,苔黄,脉滑数。素体肺热,痰恋肺络,复感寒邪,宣肃失常,治宜宣肺散寒,清肺化痰,方用大青龙汤加减:炙麻黄6,生甘草5,生石膏30,前胡、桑白皮、蒸百部、陈皮、川贝母、杏仁各9,蒌仁、炙紫苑各12。服药5剂,咳嗽、吐痰、气急缓解。

3、逐水法:逐水法即《内经》的“洁净府”法。仲景以此法治饮,其主方亦有二,一为十枣汤,一为葶苈大枣泻肺汤。

            笔者只运用葶苈大枣泻肺汤化载治疗慢性支气管炎痰浊壅肺型。临床表现:咳嗽气急,咯痰量多,色白而粘,易于咯出,或痰多而不利,喉中鸣响,兼有胸满,甚或倚息不能平卧,泛恶等症,舌苔白腻,脉滑或沉滑。

            例:王**,男,46岁。咳喘已十多年。每逢秋冬复发,近1月较甚。咳嗽气急,痰多色白而粘,喉中作响,胸肋满闷,夜难平卧,脉沉滑,舌苔白腻。此为痰浊壅肺而致。方用葶苈大枣泻肺汤出入:制半夏、陈皮、炙麻黄、杏仁、枳实、胆南星各9,葶苈子、茯苓各12,甘草6,生姜3片,大枣4枚。服药5剂,咳痰减少,气喘稍平,继上方出入服20剂,咳喘基本控制。


三、胃痛治疗经验:

1、气滞型胃痛证治

         气滞产生的原因,有的是胃本身由于恣食生冷,饥饱无常而引起胃气阻滞;有的是由于忧思恼怒,情志失调,肝气犯胃影响了胃气之通降。但不管那种原因,胃脘胀痛的发作,主要在于气滞,其临床变现除胃脘胀痛外,还有反胃嗳气、吐酸烧心等症。如由于肝气郁结的,还可伴有供撑作痛,痛连两肋的感觉。至于气滞的治法当以理气通降为主。根据我的临床实践体会,认为在众多的药方中,‘香苏饮’不燥不腻,不寒不热,较为好用。我在此方的基础上,适当加入通降之品,组成胀痛方(苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手),作为治疗滞气型胃痛的主方。    方中以苏梗、香附、橘皮为主药。其中苏梗入胃,理气滞脘腹胀满,能顺气开郁和胃;香附入肝,能解郁理气止痛,治胸脘胀满作痛有效;橘皮理气和胃化湿,为脾胃宣通疏利的要药,与苏梗香附配合,既能调气和胃,又可舒肝止疼。方中并配合枳壳破气消积,利膈宽中,消脘腹胀满,通大小肠,大腹皮下气行水、调和脾胃;香橼皮、佛手二药,具有宽胸、除胀、止痛的作用。以上各药的配合主要是为了加强行气、和胃、通降、舒肝、止痛的作用。

         胀痛方对胃痛初起以胀为主的证候效果较好。如有胁肋胀痛,口苦泛恶,肝郁不舒症状者,可加柴胡、青皮、郁金等以疏肝解郁;如伴见便秘、腹胀、腑行不畅可加酒军或瓜蒌、莱菔子易导滞通腑;如伤食生冷,胃寒作痛,可加良姜或荜澄茄等以行气散寒止疼;如顽固腹胀,反复不愈,可配鸡金散(鸡内金可用沉香或用木香代、砂仁、香橼皮等量研粉,每服一钱,日两次)健胃消食化滞,亦可用于汤剂。

         病案举例:宋某,男,46岁。胃痛反复发作近一年,经常胃胀多气,有时伴有隐隐作痛,食后脘胀更甚,不思饮食,二便无异常。西医诊断为慢性胃炎,胃酸低。舌苔黄,脉缓。患者胃胀多气,食后更甚,系气滞食阻,胃失和降,与胀痛方治疗。香附10g,橘皮10g,枳壳10g,炒鸡内金10g,香橼皮10g,佛手10g,大腹皮10g,砂仁6g,焦三仙各10g,木香6g。服六剂后,胃脘胀痛明显好转,食欲增加。后按原方加减服十余剂,胃胀基本控制。

         2、血瘀型胃痛证治

         胃为多气多血之腑,气滞日久,必然会引起血瘀,出现胃脘又痛又胀,以痛为主的症状。此时单用理气药是不能解决问题的,必须加用金铃子、玄胡等行气又活血的药物以达到行气消胀,活血止痛的目的。瘀痛1号(金铃子、玄胡、香附、陈皮、枳壳、大腹皮)适用于治疗又痛又胀以痛为主的血瘀轻型胃痛。如郁久化火,伴见烧心、吐酸症状者,当配用左金丸(黄连清火,吴萸散郁行气,两药合用可清肝和胃)、煅瓦楞(化瘀止酸);如胃痛喜暖畏寒,加良姜、甘松以行气散寒止痛;心烦喜呕,舌红苔黄有热者加梔之、竹茹;头身睏重,胸脘痞闷,苔黄腻,脉濡缓者加藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩以清化湿热。

         病案举例:王某,女,45岁。胃痛多年,逢情志不舒或饮食不节就发作。症见胃脘又胀又痛,且烧心吐酸,苔薄黄,脉弦细。证系病久气滞血瘀,有化火征象,宜行气活血清火解郁,用瘀痛1号方加减,金铃子、香附、苏梗、香橼皮各10g, 煅瓦楞15g,玄胡、佛手各12g, 高良姜、砂仁各6g,吴茱萸3g。服上方三剂,胃痛、吐酸诸证明显减轻。后即以上方加减十余剂,胃痛基本消失。

         如血瘀型胃痛继续发展,瘀久入络,胃只痛不胀,或刺痛难忍,有的伴有呕血或便血。据初步观察,从疼痛部位来考虑,大凡痛有定处的多是溃疡病,痛无定处的以慢性胃炎为多。到此阶段,瘀血程度较重,当以化瘀活血止痛为主的瘀痛2号方(炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、川楝子、玄胡、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手)调血以和气。用药加减除同瘀痛1号方外,凡出血多者可减乳没,加蒲黄炭、白芨粉、三七粉、乌贼骨、阿胶以活血化瘀止血。 瘀痛2号方,以炙刺猬皮、炒九香虫为主药,刺猬皮味苦,性平,无毒,入胃与大肠二经,有逐瘀滞,疏逆气的作用,可祛瘀止痛,活血止血,本草记载能治胃脘痛、肠风下血、痔漏下血等。九香虫味咸,性温,无毒,能通滞气,壮元阳,对肝胃气滞的痞满胃痛均效。两药合用,祛瘀血、通滞气,止痛止血效果较好。顽固性瘀血型胃痛伴有出血者,常用此二药为主治疗。方中配五灵脂、金铃子、玄胡、乳没等行气活血化瘀止痛之品,可加强疗效。

         一般瘀血型胃痛,痛势减轻或基本控制后,常有少食,乏力等虚象,可用和胃健脾调补法,以香砂枳术或香砂六君子之类收功。切忌早补或峻病补,因胃腑以通为补,如补不适当,又会引起气滞血瘀,病情反复。

         病案举例:

1.     郭某,男,38岁。因胃脘刺痛反复发作,于197697日来院诊治。缘患者于1972年开始胃脘痛,经钡餐透视,诊断为十二指肠球部溃疡。目前空腹胃痛,刺痛拒按,痛处固定不移,为典型的瘀血痛表现,伴有烧心、吐酸、黑便,舌质微红,苔薄黄腻,脉弦细,患者胃痛反复发作,气带瘀血,郁久化火且有伤络征象,故用瘀痛2号方加减:灸刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉(冲)、甘草,黄连各6克,白芍、金铃子、香橼皮各10克,煅瓦棱15克,吴萸3克。服六剂后,空腹胃痛即大减,吐酸以止,为脘胀倒饱,食欲差,前方去芍、草、连、萸加枳壳、砂仁、香附、大腹皮等行气宽中,开胃醒脾。又服三剂,胃脘胀痛基本消失,食欲增加。1个月后,因饮酒病情反复,仍按前法治疗,亦取得同样效果。

2.程某,男,40岁。患肠溃疡,经常胃脘痛。来诊时有柏油便,舌有瘀斑,脉沉细。予瘀痛2号方去乳没,加蒲黄炭,槐花。服药三剂后,潜血转为阴性,疼痛亦有减轻。以后在原方基础上加和胃健脾药,调理巩固。

        3、虚型胃痛证治

胃痛久延不愈,由胃及脾,由实转虚,转为脾胃虚证。其证见胃痛隐隐,喜暖喜按,肢冷便溏,或见泛吐清水,舌淡苔白,脉沉迟,系久病耗气伤阳为脾胃虚寒证;其证见胃痛隐隐,灼热心烦,口干舌燥,舌红少苔或花剥,脉细数,是瘀热日久伤阴损津的脾胃虚热证。针对虚寒和虚热两种不同的虚型胃痛,分别选用虚痛1号方(黄芪建中汤味加:黄芪、桂枝、白芍、灸甘草、饴糖、良姜、大枣、金铃子、元胡、陈皮)以补气温中,散寒止痛;虚痛2号方(益胃汤加减:北沙参、麦冬、石斛、丹参、白芍、甘草、乌梅、香附、金铃子)以养阴益胃,和血止痛方中加丹参、白芍以和血柔肝,乌梅、甘草可酸酐化津,均有利于和营止痛。此外,胃胀反复不愈,伴有坠感或有内脏下垂等脾气下陷的表现,有时也配用补中益气汤加枳壳,取其升补之中又有通降之意以除胀。参考现代药理研究,枳壳具有兴奋平滑肌的作用,使其收缩有力,紧张度增加,故在补中益气汤中加枳壳治疗脾虚气陷性腹胀,既不违背中医理法,又取用现代药理学研究成果,所以收到满意成效。

病案举例:1,沈某,男,成年。患溃疡病多年,反复发作。近日胃脘隐痛,喜按喜暖,伴见少食,腹胀,是嗳气,偶吐清水,乏力肢倦,脸色萎黄,大便溏,舌淡苔白,脉弱,用虚痛1号方加味。三剂后,胃痛明显减轻。但遇冷即作,服用虚痛1号方后证痛状即能缓解。

2,陈某,女,58岁。因萎缩性胃炎久治不愈来诊。证见胃脘隐痛喜按,不能进食,有时头晕,甚至晕倒,形体消瘦,心烦气躁,舌红无苔而干,脉沉细无力。用虚痛2号方加减:沙参、麦冬、花粉、石斛、乌梅、生甘草、生地、元参、金铃子、元胡粉(冲)、香附。上方加减服用二十多剂,同势缓解,食欲增加,且舌转滋润,生薄苔,烦急情况也消除。

按:前一例胃痛多年,遇冷必发,喜暖喜按,便溏,舌淡,脉弱,一派虚寒表现。脾阳不运则食少、腹胀、乏力,胃寒气逆则泛吐清水,故予虚痛1号方,使中阳得振,寒邪得散,气血得通,病情基本稳定。后一例形体消瘦,胃脘隐痛喜按,有时头晕或晕倒,是久病气血虚损之状,起烦急、舌红无苔,脉细弱,,又是阴伤的表现,故予虚痛2号方益阴养胃、和血止痛收效。


四、慢性泄泻治疗经验

         慢性泄泻的病因虽然是多种多样的,病理变化是比较复杂的,但脾胃运化功能不健,肠腑传导化物失职是本病病机的重点,而饮食不节,起居不时,以致脾胃气虚,湿胜阳气下陷则为其主要病理变化。至于其病变的相互传变,脏腑间彼此影响,又有虚实夹杂,寒热参合的不同表现。

         由于五行有生剋乘侮的关系,病因有内外合邪的可能,所以在脾胃虚弱的情况下,如果风邪偏盛,鼓动肝木,或七情郁怒,每致木旺横逆乘土,肝之疏泄太过,脾之升运不足而成虚实夹杂之痛泄;湿盛热郁,寒盛阳衰又产生了偏热与偏寒的不同病变;而饮食不节、起居失常、劳倦太过也往往是诱发本病,加剧变化的因素之一。

         治疗方法

      以李东垣所制升阳益胃汤作为基本方,由人参、黄芪、白术、甘草、羌活、独活、陈皮、柴胡、防风、茯苓、半夏、泽泻、白芍、黄连等十四味组成。是取其补而不滞腻,升散不伤正之意,是动中有守,守中有动,动守结合的方法。欲使脾胃不虚,必先升发阳气,欲使阳气升发,尤当鼔旋化湿,故以参、术、芪、草补益之品与羌独活、柴胡、防风等升阳风药同用。“湿寒之胜以风平之”,风药能鼓动中焦,使脾胃之气斡旋,湿邪托化、升发阳气,补益之品得之就补而不滞,更能充分发挥作用,为慢性泄泻治疗方剂中不可缺少之品。但风药用量不宜过大,一般小于解表时用量,更不宜超过补药之分量,否则主次倒置,不但不能起到升阳作用,反而使虚弱之脾胃更虚。临床上在参、术、芪各用12g的情况下,常用羌独活各3g,炒柴胡、煨防风、升麻各5g。至于方中茯苓、泽泻在湿邪偏胜时,一般用9g,方中黄连为佐药,用量宜轻,一般在3g,在湿热偏胜时可用至6g,但对慢性泄泻不能久用,因苦寒之药易伤阴伐阳。半夏、陈皮有和脾燥湿开胃之功。白芍酸甘,敛阴抑木,在木横剋土时可加重用量。总之,本方具备补中、上升、下渗三法,又有痛泻要方补土泻木之意。对脾胃气虚,湿胜阳气下陷之慢性泄泻最为合适。且本方能使中州转运,益气升发,冀其湿化而邪退,阳升而泻止。本人在临床中运用本方灵活加减,疗效明显。